骨髓瘤干细胞移植肾功能不全（骨髓瘤干细胞移植后还要化疗吗）

这篇文章的意图是讨论你对骨髓瘤干细胞移植肾功能不全和骨髓瘤干细胞移植后还要化疗吗的认识，以帮助你。

多发性骨髓瘤

MM是浆细胞恶性增长病，多发于中老年人，大部分病例伴有单克隆免疫球蛋白分泌，造成器官或组织损伤。主要表现为经典的四联征即“CRAB”症状。血钙升高、肾功能不全、贫血、骨痛。其他症状包括 感觉异常、肝脾大、淋巴结肿大、发热等。

发病率：1/10万，中国约每年1-2万患者，多发性骨髓瘤的发病有一定的遗传相关性，患者的直系亲属患病的风险较一般人群高。

根据骨髓瘤细胞分泌的免疫球蛋白类型把疾病分为以下类型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，还可以进一步根据轻链类型分为κ型、λ型。

多发性骨髓瘤的临床分期标准有传统的Durie-Salmon（D-S）分期体系、国际分期体系和修订后的国际分期体系，虽然分期的临床条目不同， 均根据严重程度分为I、Ⅱ、Ⅲ期。在D-S分期中，根据肾功能正常与否分为A、B亚型 。

典型症状

贫血：超过90%的患者在疾病发展过程中会出现贫血。

骨痛：通常是胸痛和腰背痛，一般活动后症状明显，四肢疼痛较少见。活动或扭伤后剧痛有病理性骨折的可能。

肾病：肌酐升高、尿蛋白阳性及低白蛋白血症。

高钙血症：血生化检查中可见血钙明显升高。

感染：多发性骨髓瘤患者因免疫功能减低，感染较普通人群多发，部分患者因骨痛等原因，胸廓活动度下降，从而导致肺部感染高发。

其他如出血倾向、淀粉样变性等表现。

病史问题：

是否有活动后气短，乏力，觉得疲惫，亲友发现患者皮肤口唇苍白等？是否有胸背痛、腰痛，夜间翻身疼痛等不适？是否有尿中泡沫增多、周身水肿、尿少等表现？是否觉得近期反复出现发热、感染等？

就诊科室：血液内科，在出现较为严重的骨破坏如骨折时需要骨科协助诊治。

医生查体：

对于疑诊为多发性骨髓瘤的患者，医生将关注是否有浅表淋巴结肿大，是否有舌体肥大，脊柱椎体是否有压痛。

实验室检查：

• 血液检查：包括血常规、肝肾功能（含白蛋白、乳酸脱氢酶）、电解质（含钙离子）、凝血功能、血清蛋白电泳（含M蛋白含量）、免疫固定电泳、血清免疫球蛋白定量、β2微球蛋白、血清游离轻链、C反应蛋白、外周血涂片。怀疑心脏受累需要完善心肌酶谱、BNP及NT-proBNP。

• 尿液检查：尿常规、24小时尿轻链、蛋白电泳、尿免疫固定电泳。

• 骨髓检查：骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组化（建议包含针对以下分子的抗体：CD19、CD20、CD38、CD56、CD138、轻链λ、轻链κ）。

影像学检查：

包括全身X光片（包含头颅、骨盆、股骨、肱骨、胸椎、腰椎、颈椎）、CT或磁共振成像（全身或局部，包含颈椎、胸椎、腰骶椎、头颅）及PET/CT。

病理检查：

怀疑淀粉样变性者需要完成 腹壁脂肪、骨髓或受累器官活检， 并行刚果红染色。

治疗方案：

• 无症状的骨髓瘤不推荐治疗，但高危患者可根据患者意愿综合考虑。

• 孤立性浆细胞瘤的治疗无论是骨型还是骨外型浆细胞瘤首选对受累野进行 放疗 （≥45Gy）， 如有必要则行手术治疗 。 疾病进展至有症状骨髓瘤者，按骨髓瘤治疗。

• 有症状的骨髓瘤的完整治疗流程包括： 对于年龄＜65岁（国外可至70岁），一般状况良好病人建议诱导治疗-自体造血干细胞移植-维持治疗。对于年龄＞65岁或者没有自体移植指征的病人建议诱导治疗-巩固治疗-维持治疗。

• 复发患者需要再次完成全面评估，尽快启动治疗。

一般治疗

• 骨病患者推荐口服或静脉使用双膦酸盐控制骨破坏。

• 严重的高钙血症积极降钙治疗，主要通过水化、碱化、利尿，药物治疗包括使用大剂量糖皮质激素、双膦酸盐及降钙素。

• 终末期肾衰患者应积极透析，慢性肾功能不全的患者需要及时开始非透析治疗。

• 贫血患者可考虑使用促红素治疗，同时酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等。

• 若反复出现感染或感染危及生命，可考虑使用免疫球蛋白。

药物治疗

I 初始诱导方案

• 硼替佐米/地塞米松；

• 来那度胺/地塞米松；

• 来那度胺/硼替佐米/地塞米松；

• 硼替佐米/多柔比星/地塞米松；

• 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松；

• 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松；

• 沙利度胺/多柔比星/地塞米松；

• 沙利度胺/地塞米松；

• 沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松；

• 长春新碱/多柔比星/地塞米松。

不适合移植的病人，上述初始诱导方案亦可选用，除此以外还可选择以下方案：

• 美法仑/泼尼松/硼替佐米；

• 美法仑/泼尼松/沙利度胺；

• 美法仑/泼尼松/来那度胺；

• 来那度胺/低剂量地塞米松；

• 美法仑/泼尼松。

上述化疗方案中涉及的药物主要不良反应如下：

• 硼替佐米：腹泻、便秘、血小板减少、周围神经病。

• 来那度胺/沙利度胺：静脉血栓较常见，因此选择以这两种药物为基础的方案的病人，建议预防性抗凝。

• 多柔比星：白细胞减少。

• 长春新碱：脱发、恶心呕吐。

• 环磷酰胺：白细胞减少及肝功能损伤较为常见。

自体造血干细胞移植

有症状的多发性骨髓瘤患者在开始治疗前需要评估其是否可行造血干细胞移植，原则上≤65岁，体能及合并症允许的情况下都建议行移植治疗，在诱导治疗后，应积极性自体造血干细胞移植，早期移植的患者生存期更长。移植候选病人的诱导治疗不宜长于4～6疗程。

巩固治疗

为进一步提高疗效反应深度，以强化疾病控制，对于自体造血干细胞后未获得完全缓解（CR）以上疗效者，可采用原诱导方案，短期巩固治疗，治疗2～4个疗程。

维持治疗

维持治疗可延长疗效持续时间以及无进展生存时间。可选用 来那度胺、硼替佐米或沙利度胺单药，或联合糖皮质激素。

复发患者的治疗

6个月内复发的患者建议换用其他作用机制的药物联合方案；6～12 个月复发的患者首选换用其他作用机制的药物联合方案，也可使用原药物再治疗；对于12个月以上复发的患者，可用原方案再诱导治疗，也可换用其他作用机制的药物方案。

放疗

局部放疗：低剂量的放疗（10~30 Gy）可用于缓解药物不能控制的疼痛；骨髓瘤髓外浸润灶（单发或多发）建议局部放疗。

预后

目前多发性骨髓瘤的缓解率有所提高，缓解时间也有所增加，但患者最终仍会复发或进展。

该病总体的中位生存期3～4年，但自然病程差异较大。

【此内容主要来源于

多发性骨髓瘤怎么治疗

多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，简称MM）是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。由于

骨髓中有大量的异常浆细胞增殖，引起溶骨性破坏，又因血清中出现大

量的异常单克隆免疫球蛋白，尿中出现本周氏蛋白，引起肾功能的损害

，贫血、免疫功能异常。 MM起病徐缓，早期可数月至数年无症状。出

现临床症状繁多，常见贫血、骨痛、低热、出血、感染、肾功能不全，

随着病情进展，可出现髓组织浸润、M球蛋白比例异常增高，从而导致

肝脾淋巴结肿大、反复感染、出血、高粘综合征、肾功能衰竭等。

MM的发病年龄多见于中年和老年，以50-60岁之间为多，男性多

于女性，男女之比约为2：1。MM在所有肿瘤中所占比例为1%，占血液肿

瘤的10%。本病的自然病程为0.5－1年，经治疗后生存期明显延长或长

期“带病生存”。

【病因】

迄今尚未完全阐明，可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激

有关，还可能与遗传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病

率与死亡率均有增加。本病可发生于慢性骨髓炎、肾盂肾炎、结核病、慢性肝炎、自身免疫性疾病的

基础上，因为长期慢性感染可表现为淋巴-网状系统增生，自身免疫反应及高丙种球蛋白血症。

【分型】

1．一般分型，可分为5型：（1）孤立型；（2）多发型；（3）弥漫型；（4）髓外型；（5）白

血病型。

2．根据免疫球蛋白分型

（1）IgG型：多见，占50%－60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。

（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多，预后

较差。

（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功

能损害，生存期短。

（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。

（5）轻链型：占20%，80%－100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差

（6）IgE型：很罕见。

（7）非分泌型：占1%以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥

漫性骨质疏松。

【临床表现】

MM起病徐缓，可有数月至十多年无症状期，早期易被误诊。MM的临床表现繁多，主要有贫血、骨

痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。

症状：

（一）MM瘤细胞浸润表现

1．骨痛、骨骼变形和病理骨折 骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶

解、破坏，骨骼疼痛是最常见早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对

骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。

2．贫血和出血 贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，出血症

状多见、皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。

3．肝、脾、淋巴结和肾脏浸润 肝、脾轻度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，骨髓瘤肾。

4．其他症状 部分病人在早期或后期可出现肢体瘫痪、嗜睡、昏迷、复视、失明、视力减退。

（二）骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状

1．继发感染 感染多见于细菌，亦可见真菌、病毒，最常见为细菌性肺炎、泌尿系感染、败血

症，病毒性带状庖疹也可见。

2．肾功能损害 50%－70%病人尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型，出现慢性肾功能衰竭、高

磷酸血症、高钙血症、高尿酸血症，可形成尿酸结石。

3．高粘滞综合征 约为2%－5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多

见于IgM型MM。

4．淀粉样变 发生率为5%－10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。

（三）浆细胞性白血病 符合外周血浆细胞数大于20%，肝脾肿大，白细胞数大于15×109/L，则为

浆细胞白血病。

体征： Ⅱ、Ⅲ期病人见贫血貌，睑结膜苍白，有或无淋巴结肿大

，心率增快，肝脾轻、中度肿大，胸骨、肋骨、腰椎骨等部位压痛，或

骨局部触及骨肿块，或有病理性骨折，伴出血可见皮肤瘀点瘀斑，伴肺

部感染时，常有湿啰音。

常见并发症： 主要有肺炎、泌尿系感染、败血症、肾功能衰竭、

病理性骨折。

【诊断标准】

1.骨髓中浆细胞15％，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断

依据。

2.血清中出现大量单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG35g/L；IgA20g/L；IgD2.0g/L；

IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出1g/24小时。

3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。

【常规治疗】

（一） 化疗 一般采用各种联合化疗方案，初治病人可以选用各方案；在化疗取得完全缓解后，

用VCAP、MEPP方案。 MM联合化疗方案.MM患者多年老体弱，全身情况差，过分化疗并无益处。

（二） 对症治疗

1.感染 细菌感染，应选用抗生素。

2.高钙血症 增加补液量，多饮水使尿量每日2000ml,促进钙的排泄。

3.高尿酸血症 大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠，别呤醇100ml/次。

4.贫血 可运用雄性激素。

5.肾功能衰竭

（三） 放射治疗 能使肿块消失，解除局部疼痛，照射200-300cGy骨痛可以减轻。

（四） 干扰素 大剂量α-干扰素能抑制骨髓细胞瘤的增值。临床应用干扰素联合化疗的方法治

疗本病，能提高化疗化疗的完全缓解率。用法：（3～5）×10,6单位皮下注射，每周3次，用4－6周.

【预后与转归】

多发性骨髓瘤的预后，未经治疗的病人中位生存期位6个月，化疗后的中位生存期为3年。经综合

治疗后中位生存期可达到5－10年，甚至更长。生存期与年龄，分型，分期以及治疗措施有关。

目前影响MM预后的因素有：

（1）浆细胞标记指数；

（2）β2-浆细胞幼稚程度；

（3）微球蛋白水平；

（4）血浆中IL-6效价，可溶性IL-6受体水平；

（5）血浆乳酸脱氢酶水平；

（6）C反应蛋白水平

（7）患者年龄；

（8）血浆单克隆蛋白含量；

（9）胸腺嘧啶核苷激酶水平；

（10）是否能避免多药耐药现象的出现，如“活性植物疗法”的使用及植物药物应用。

【难点与对策】

多发性骨髓瘤是一种进展性的疾病，应用化疗治疗取得缓解后，大多数病人都会复发，且一部分

病人对原先的化疗药物产生了耐药，加大剂量并不能使患者再次获得缓解，反而容易对骨髓产生抑制

，并发感染，或出现肝功能损害，疾病终末期的病人，贫血进行性加重，出血，肿瘤细胞增长加快，

多部位的溶骨性改变，出现肾功能衰竭，此时患者对化疗反映很差，生存期只有几个月。故关于本病

的多药耐药，寻求新的有效药物，延长缓解期，延缓疾病的进展，以及如何进行中西医结合治疗等一

系列问题成为我们治疗上的难点。

难点之一：关于多发性骨髓瘤的早期诊断问题

多发性骨髓瘤的临床表现复杂，误诊率很高，患者就诊时的主诉

各不相同，首诊的科室较多，临床医生常常错误的根据单一的症状而诊

断为某一病，引起误诊，文献中综合统计2547例MM误诊率高达69.1％。

另外实验室检查中，某些特异性检查阳性率不高，这也是一个原因。故

临床医生应该对40以上病人出现不明原因腰痛，骨关节疼痛或骨质疏松

，不明原因贫血，蛋白尿，以及反复腹部感染，引起高度重视并做相应

的检查，如血尿免疫电泳，骨髓穿刺检查，以及头颅，骨盆等部位X线

摄片。从而提高早期诊断率，减少误诊率，对延长生存期有很好的作用

难点之二：关于难治性或复发性多发性骨髓瘤的治疗问题 多发性骨髓瘤易出现对多种化疗药物耐

药即所谓的多药耐药（MDR），一旦出现MDR，增加了治疗难度，MDR是提高骨髓瘤患者治疗效果的最显

著障碍。由于MDR的存在，使MM成为难治性或复发性MM，这类患者的治疗非常棘手。治疗对策包括采用

积极的中医药治疗。中医药治疗可贯穿于MM治疗的全过程，临床研究表明，活性植物药材对MM的有效

治疗是通过多靶点、多层面而达到治疗效果。而对植物药材有效的病例很少出现耐药现象，有些学者

认为，对MM的治疗植物药材显示出巨大的潜力，有着很重要的研究价值。

【独特疗法】

我院运用肾、脾、骨髓三经同治的“非输血非化疗免疫平衡疗法”，结合现代高科技的基因疗法

成功的研制出“龟鹿生血汤”、“再障1-8”、“犀角地黄素”、“青黄散”、“血小板特效1号”系

列化方剂；打破了白血病靠化疗，贫血靠输血的传统疗法，以见病思源，治病求本、标本兼治等理论

，采取独特的配方兴奋骨髓，运用“清毒换髓法”和“活血化瘀法”“基因疗法”三联法改善骨髓造

血微环境与微循环，恢复造血干细胞功能，诱导不正常的幼稚细胞分化凋亡，使造血干细胞有一个理

想的生存环境而恢复功能，血象逐步恢复正常。而针对临床上白血病前期病变即骨髓增生异常综合症

的早期症状不典型或根本无明显和体征提出了，清髓生血“的理论，清理骨髓毒素，纠正骨髓病态造

血，刺激骨髓造血，同时结合”扶正祛邪“的治疗方法，使“扶正不留邪，邪去不伤正”有效地防止

了MDS向白血病的进一步恶化。再障是骨髓劳损造成的生血功能障碍，而肾为先天之本，精血之脏，肾

精亏损，则骨髓不充，髓虚则精血不能复生，但单纯补肾往往效果不好，这是因为脾肾有先后天依赖

关系，脾为气血生化之源，既所谓先天滋后天，后天养先天，在补肾的同时加用建脾药如黄芪，白术

，甘草，茯苓等其疗效更加明显。我们在临床中还发现活血化瘀药具有改善造血微环境和调节免疫作

用，能清除髓海瘀阻而有利于血细胞的再生,既瘀血不去，新血不生。在应用补肾建脾药效果不佳而又

无明显出血倾向的病例，加用活血化瘀药往往可以获得良好的疗效。

【典型病例】

许文君，女， 63岁，福建省厦门市，邮编：361012。

患者1999年2月份因“腰骶、右髋部疼痛伴乏力二月余，加重并胸闷气短3天”之主诉经厦门市医

院诊断为“多发性骨髓瘤”。其后进行放化疗获部分缓解，六次化疗后效差，骨髓造血受抑严重，白

细胞在0.7～2.1×109/L 间变化，疼痛部位增多且加重，体质下降、厌食、夜难寝。家属考虑到化疗

只能降低瘤细胞，停后易复发且老人身体已被催垮，胃肠反应重的现实情况。于2000年1月经治愈患者

介绍来我院就诊时全身呈游走性刺痛，腰骶部疼痛剧烈，强迫半卧位，服“曲马多”疼稍可减轻。重

度乏力、四肢沉困、心悸、气短、咳嗽、胸闷、盗汗，食纳差，腕胀，小便色黄，夜尿频，心烦、多

梦、口干思饮，午后至夜间体温37.3～38.9℃。血象：WBC2.9×109/L、RBC 2.44×1012/L、

HGB62g/L、PLT69×109/L。胸部X线检查：左侧胸腔积液。原病理切片：小细胞肉瘤（浆细胞瘤）（骶

尾骨病灶组织高恶度性）。ECT：骶尾部、髂骨、腰L4-5椎体、左侧4-6前肋多部位骨质穿凿、疏松样

低密度破坏灶。诊断：多发性骨髓瘤（IgG型），中医诊断：骨痹 悬饮. 患者诊断明确，多次化疗

后已对放化疗产生耐药，毒副作用蓄加，正虚愈损，脾失健运、肺失宣降，痰浊形成，痰湿瘀阻，出

现骨髓严重受抑、胸腔积液、疼痛出现。经我院博士专家组会诊后给予“中药+基因疗法”特殊治疗半

月时腰骶部疼痛明显减轻，胸肋部疼痛消失，胸水减少，胸闷气短、咳嗽盗汗现象基本消失，食欲增

加，精神及夜休好转，一月时查血象：WBC4.2×109/L、HGB108g/L、PLT103×109/L、N67%，L31%，

X线胸片示：左侧胸腔积液消失。第二疗程治疗中机体全面好转。第四疗程结束仍持续完全缓解，停止

化疗，ECT示“原多部位骨质破坏灶骨密度基本恢复性改变”，患者自我独立生活，无任何不适症状。

阶段性巩固后，患者至今如常人生活，获临床治愈。

戴勋，男，19岁，山西省运城市人。邮编：044000。患者于1999年2月份因“骶尾骨，双足部疼痛，麻

木伴乏力两个月，加重并胸部，腰部疼痛半月”经过山西医科大学附属医院诊断为多发性骨髓瘤。其

后进行放化疗，数次化疗疗效不佳，骨髓造血受抑制严重，。2004年一月经介绍来我院就诊时，全身

呈游走性刺痛，腰骶部疼痛加重，半卧位，负重时加重，服“曲马多”时稍减轻。心悸，气短，咳嗽

，胸闷，盗汗，食欲差，尿液色黄，夜尿频，多梦。查血象：WBC2900,Hb62克/L。胸部X线检查：左侧

胸腔积液。原病理切片：小细胞肉瘤（浆细胞瘤）,ECT：骶尾部，髂骨，腰L4-5椎体，左侧4-6前肋多

部位骨质破坏灶。诊断为：多发性骨髓瘤并发胸腔积液，给予中药治疗一月后原腰部疼痛明显减轻，

胸肋部疼痛消失，胸闷气短，咳嗽盗汗现象基本消失，食欲增加，精神好转。2月9日血象：

WBC4200,Hb108g/L,N67%，L31%，X线胸片示：左侧胸腔积液消失。三个月后ECT示“原多部位骨质破坏

灶骨密度大多数恢复性改变“。患者自我独立生活，无任何不适症状。阶段性巩固后，患者至今如常

人生活，临床治愈。

多发性骨髓瘤该怎么治疗？

1 病人诊断多发性骨髓瘤应该没有问题，目前由肾功能不全，应该积极利尿，补液，保证足够的尿量，是肾功能恢复的先决条件；

2 积极地化疗，目前VAD方案在国内外已很少使用；如果经济状况好，可以考虑万珂+地塞米松+反应停治疗；如果经济状况不佳，可以考虑反应停+阿霉素+地塞米松；

3 腰椎没有11、12，是否应该为胸椎11、12？由于没有胸、腰椎的MRI，对“11、12挫伤”的程度不好判断，所以病人是否应该积极下床活动，无法提供建议。

本消息来自：解放军总医院第一附属医院（北京304医院骨科)

指南：多发性骨髓瘤如何治疗？

多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年人，目前仍无法治愈。

随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，近期我国血液科相关专家又对MM指南进行了更新。

一、MM如何治疗？

1、1）对有症状的MM应采用系统治疗，包括诱导、巩固治疗（含干细胞移植）及维持治疗，达到SD及以上疗效时可用原方案继续治疗，直到获得最大程度缓解；不建议在治疗有效患者变更治疗方案；未获得MR的患者应变更治疗方案。

2）对适合自体移植的患者，应尽量采用含新药的诱导治疗＋干细胞移植；诱导治疗中避免使用干细胞毒性药物（避免使用烷化剂以及亚硝脲类药物，来那度胺使用不超过4个周期）。

3）所有适合临床试验的患者，可考虑进入临床试验。

2无症状骨髓瘤：

暂不推荐治疗，高危无症状骨髓瘤可根据患者意愿进行综合考虑或进入临床试验。

3

孤立性浆细胞瘤的治疗：

骨型浆细胞瘤对受累野进行放疗（45Gy或更大剂量）。骨外型浆细胞瘤先对受累野进行放疗（45Gy或更大剂量），如有必要则行手术治疗。疾病进展为MM者，按MM治疗。

4

有症状骨髓瘤的初始治疗：

（1）诱导治疗：患者的年龄（原则上≤65岁）、体能及共存疾病状况决定其造血干细胞移植条件的适合性。

移植候选患者诱导治疗不宜长于4～6个疗程，以免损伤造血干细胞并影响其动员采集，硼替佐米皮下使用可减少周围神经病变发生率。初始治疗可选下述方案：

•硼替佐米/地塞米松（VD）[18]

•来那度胺/地塞米松（Rd）

•硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAD）

•硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCD）[19]

•硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTD）[20，21]

•沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAD）

•沙利度胺/地塞米松（TD）

•沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCD）

•长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）

不适合移植患者的初始诱导方案，除以上方案外尚可选用以下方案：

•马法兰/泼尼松/硼替佐米（VMP）

•马法兰/泼尼松/沙利度胺（MPT）

•马法兰/泼尼松/来那度胺（MPR）

•来那度胺/低剂量地塞米松（Rd）

•马法兰/泼尼松（MP）

•长春新碱/卡莫司汀/马法兰/环磷酰胺/泼尼松（M2）

（2）自体造血干细胞移植（ASCT）：肾功能不全及老年并非移植禁忌证。相比于晚期移植，早期移植者无事件生存期更长。对于原发耐药患者，ASCT可作为挽救治疗措施。对于移植候选者，建议采集足够2次移植所需的干细胞量。若首次移植后获得CR或VGPR，则暂不考虑第2次移植；若首次移植后未达VGPR，可序贯行第2次移植。第2次移植一般在首次移植后6个月内进行。

（3）巩固治疗：为进一步提高疗效反应深度，以强化疾病控制，对于诱导治疗或ASCT后获最大疗效的患者，可采用原诱导方案短期巩固治疗2～4个疗程。

（4）维持治疗：长期维持治疗（毒副作用轻微）通过延长疗效反应的持续时间与无进展生存期，最终可改善患者总生存。可选用来那度胺或沙利度胺单药、硼替佐米联合沙利度胺或泼尼松。

（5）异基因造血干细胞移植：年轻、高危、复发难治患者可考虑异基因造血干细胞移植。

（6）原发耐药MM的治疗：换用未用过的新方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者应尽快行ASCT；符合临床试验条件者，进入临床试验。有以下方案可供选择：

•来那度胺/地塞米松（Rd）

•来那度胺/硼替佐米/地塞米松（RVD）

•来那度胺/泼尼松/马法兰（MPR）

•来那度胺/环磷酰胺/地塞米松（RCD）

•来那度胺/阿霉素/地塞米松（RAD）

•地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂±硼替佐米（DCEP±B）

•地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米（DT-PACE±V）

•大剂量环磷酰胺（HD-CTX）

•低剂量环磷酰胺/醋酸泼尼松（CP）

（7）MM复发患者的治疗：复发患者的异质性较大，需要对复发患者进行个体化评估以决定治疗的时间。对于仅有M蛋白升高而没有SLiM、CRAB表现的"生化复发"的患者，不需要立即治疗，但需每2～3个月随访、复查相关指标。对于伴有CRAB表现或快速生化复发的患者，需要立即启动治疗。对于复发的MM患者，优先推荐进入临床试验。6个月以内复发的患者，可换用其他作用机制的药物联合方案；6～12个月复发的患者，首选换用其他作用机制的药物联合方案，也可使用原药物再治疗；12个月以上复发的患者，可使用原方案再诱导治疗，也可换用其他作用机制的药物方案。

化疗后复发：缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案或换用以前未用过的新方案（参照原发耐药中的方案）；条件合适者进行自体或异基因干细胞移植；硼替佐米、来那度胺、沙利度胺是治疗复发MM的关键药物，常与在功能上具有相加或协调作用的药物（如蒽环类、烷化剂、激素）联合使用。对于复发的MM患者，再诱导的疗程数为6～9个，尽管某些患者在1～2个疗程时就已经获得较深程度的缓解。

移植后复发：如果有冻存的干细胞，且首次ASCT后缓解时间超过2年，可以考虑行第2次ASCT；使用以前未使用的、含新药的方案；年轻患者有同胞相合供者时可考虑行异基因造血干细胞移植。

（8）支持治疗：

①骨病的治疗：口服或静脉使用双膦酸盐：包括氯屈膦酸、帕米膦酸二钠和唑来膦酸。双膦酸盐适用于所有活动性MM患者。无症状性骨髓瘤不建议使用双膦酸盐，除非进行临床试验。静脉制剂使用时应严格掌握输注速度。静脉使用双膦酸盐建议MM诊断后前2年每月1次，2年之后每3个月1次或医生根据利弊权衡。口服双膦酸盐可以长期使用。若出现了新的骨相关事件，则重新开始至少2年的治疗。使用前后注意监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。唑来膦酸和帕米膦酸二钠有引起颌骨坏死的报道，尤以唑来膦酸为多，双膦酸盐使用前应该进行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作。如需进行口腔侵袭性操作，需前后停用双磷酸盐3个月，并加强抗感染治疗。有长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗；低剂量放疗（10～30Gy）可以作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫；在干细胞采集前，避免全身放疗。

②高钙血症：水化、碱化、利尿，如患者尿量正常，则日补液2000～3000ml；保持尿量1500ml/d；使用双膦酸盐；糖皮质激素和/或降钙素。

③肾功能不全：水化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药（NSAIDs）；避免使用静脉造影剂；长期接受双膦酸盐治疗的患者需监测肾功能。

④贫血：可考虑使用促红细胞生成素治疗。

⑤感染：如反复发生感染或出现威胁生命的感染，可考虑静脉使用免疫球蛋白；若使用大剂量地塞米松方案，应考虑预防卡氏肺孢子菌肺炎和真菌感染；如果有条件，可以接种肺炎和流感疫苗；使用硼替佐米的患者应该预防性使用抗病毒药物；HBV携带者应预防性使用抑制病毒复制的药物，并注意监测病毒载量。

⑥凝血/血栓：对接受以沙利度胺或来那度胺为基础的方案的患者，建议预防性抗凝治疗。

⑦高黏滞血症：血浆置换可作为症状性高黏滞血症患者的辅助治疗。

二、如何评判疗效？

IMWG疗效标准分为完全缓解（CR）、严格意义的CR（sCR）、免疫表型CR（ICR）、分子学CR（MCR）、部分缓解（PR）、非常好的PR（VGPR）、微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）[17]。在治疗期间需每隔30～60d进行疗效评估。

1

CR：

血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞5%；对仅依靠血清游离轻链（FLC）水平作为可测量病变的患者，除满足以上CR的标准外，还要求FLC的比率恢复正常（0.26～1.65）。以上指标均需连续两次评估。

2

sCR：

满足CR标准的基础上要求FLC比率正常以及经免疫组化或2～4色的流式细胞术检测证实骨髓中无克隆性浆细胞。以上指标均需连续两次评估。

3

ICR：

满足sCR标准的基础上，要求经多参数流式细胞术（至少4色）检测106个骨髓细胞，证实无表型异常的浆细胞（克隆性）。

4

MCR：

满足CR标准基础上要求等位基因特异性寡核苷酸杂交PCR（ASO-PCR）检测阴性（敏感度为10–5）。

5

PR：

（1）血清M蛋白减少≥50%，24h尿M蛋白减少≥90%或降至200mg/24h；

（2）若血清和尿中M蛋白无法检测，则要求受累与非受累FLC之间的差值缩小≥50%；

（3）若血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并且基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；

（4）除上述标准外，若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤缩小≥50%。以上指标均需连续两次评估。如做影像学检查，则应无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。

6

VGPR：

蛋白电泳检测不到M蛋白，但血清和尿免疫固定电泳阳性；或血清M蛋白降低≥90%且尿M蛋白100mg/24h；在仅依靠血清FLC水平作为可测量病变的患者，除满足以上VGPR的标准外，还要求受累和未受累FLC之间的差值缩小90%。以上指标均需连续两次评估。

7

MR：

血清M蛋白减少25%～49%，24h尿轻链减少50%～89%；若基线存在软组织浆细胞瘤，则要求浆细胞瘤缩小25%～49%；溶骨性病变数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。

8

SD：

不符合CR、VGPR、PR及PD标准。如做影像学检查，则应无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。

9

PD：

诊断至少应符合以下1项（以下数据均为与获得的最低数值相比）：（1）血清M蛋白升高≥25%（升高绝对值须≥5g/L），若基线血清M蛋白≥50g/L，M蛋白增加≥10g/L即可；（2）尿M蛋白升高≥25%（升高绝对值须≥200mg/24h）；（3）若血清和尿M蛋白无法检出，则要求血清受累与非受累FLC之间的差值增加≥25%（增加绝对值须100mg/L）；（4）骨髓浆细胞比例升高≥25%（增加绝对值≥10%）；（5）原有骨病变或软组织浆细胞瘤增大≥25%，或出现新溶骨性病变或软组织浆细胞瘤；（6）出现与浆细胞异常增殖相关的高钙血症（校正后血钙2.8mmol/L或11.5mg/dl）。在开始新治疗前必须进行连续两次疗效评估。

除以上外，有条件的单位还可开展PET-CT、新一代流式细胞术等新技术的检测。

三、如何监测MM?

1

无症状骨髓瘤：

每3个月复查相关指标。包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2-MG、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、24h尿总蛋白、尿蛋白电泳及尿免疫固定电泳。血清FLC有助于判断疾病进展。骨骼检查每年进行1次或在有临床症状时进行。

2

孤立性浆细胞瘤：

孤立性浆细胞瘤分为骨型或骨外型，需排除MM。随访和监测开始时每4周进行1次；若浆细胞瘤治疗后M蛋白完全消失，则每3～6个月进行1次，或在有临床症状时进行相关检查；如M蛋白持续存在，则继续每4周1次的监测。每6～12个月进行1次影像学检查。

3

有症状骨髓瘤：

诱导治疗期间每2～3个疗程进行1次疗效评估；不分泌型骨髓瘤的疗效评估需行骨髓检查；血清FLC有助于疗效评估，尤其是不分泌型骨髓瘤的疗效评估；骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。

多发性骨髓瘤（MM）

多发性骨髓瘤（MM）/浆细胞骨髓瘤——单克隆增生的恶性疾病，属于浆细胞肿瘤的一种

特：骨髓微环境被克隆性增生的恶性浆细胞取代，骨质破坏和单克隆蛋白增多，并通过多种机制产生脏器功能障碍。

发病高峰：60～80岁（起病隐）

病理

肉眼：骨髓腔内有灰白色的软胶状鱼肉样肿瘤组识充塞，骨小梁被破坏，癌组织穿破骨皮质后，可浸润骨膜及周围组织

据显微镜下分类（4）：

1.间质性：瘤细胞呈少量散在分布（最常见，预后最好）

2.小片性：瘤细胞呈小片状分布

3.结节性：瘤细胞呈结节状分布

4.弥漫性：骨髓内大量瘤细胞充满髓腔（预后最差）

MM典型症状：CRAB

C：高钙血症

R：肾功能不全

A：贫血

B：骨病

骨髓瘤前期 ：无症状（数年），血清蛋白电泳中有单克隆免疫球蛋白增多或尿Bence Jones蛋白（凝溶蛋白）阳性

后期

（一）恶性浆细胞大量浸润骨髓引起的表现

1.骨痛（主）：

①多发生于扁骨，最常发生在腰背部（脊椎）、胸廓（肋骨）及颅骨

②表现：隐痛、钝痛-负重、咳嗽、喷嚏-脊椎/肋骨骨折-剧痛-胸廓变形、驼背及神经根压迫症状、截瘫

2.肿块——不常见

3.高钙血症：恶心、多尿、口渴、便秘、谵妄及意识模糊等

4.正常骨髓功能受抑制

（二）血液和组织中异常球蛋白（M蛋白）增高引起的表现

1.出凝血异常

2.血液高黏滞综合症

①原因：血清免疫球蛋白水平过高

②临表：乏力、头晕、头痛、恶心、耳鸣、出血、反应迟钝、视力障碍、记忆力减退、共济失调、精神错乱等，严重者可出现呼吸困难、充血性心力衰竭、偏瘫或昏迷意识丧失。

③体征：视网膜静脉节段性扩张、视网膜出血

④MM患者血液红细胞大量凝聚成缗钱状

3.肾功能损害：白尿、蛋白尿、管型尿

病因：①大量轻链蛋白通过肾脏排泄并在肾小球重吸收影响肾小球滤过；②轻链沉积——间质性肾炎；③高钙血症的渗透性利尿导致血容量不足，出现肾前性氮质血症；④尿钙增高，钙盐在肾实质中沉淀加重肾脏损害；⑤大量肿瘤细胞坏死引起高尿酸血症，导致尿酸性肾病；⑥泌尿系统的感染；⑦肾脏淀粉样变

4.淀粉样变性：

①心肌淀粉样变性——心肌损害，心力衰竭

②肝脾肿大

③消化道淀粉样变性——吸收功能障碍

④舌——巨舌症

（三）正常的免疫球蛋白生成减少：机体抵抗力下降→感染

实验室检查

1.血常规：正常细胞正常色素性贫血（主）、小细胞低色素性贫血；红细胞缗线样

2.骨髓：浆细胞增多及异形性，特征性改变：

①瘤细胞常较一般浆细胞为大

②核浆发育不一致，胞核往往比较幼稚

③染色质多较细致，有时可见核仁，多不向成熟浆细胞之染色质凝聚

④往往可见多核

⑤核周带常缺如或不明显

3.流式细胞学检查：浆细胞特征的CD79a、CD138和CD38的强表达

4.免疫球蛋白查：M蛋白／M成分（窄峰）

5.尿蛋白—— Bense Jones（本-周）蛋白

6.血液生化检查

①肾功受损——血尿素氮和肌酐水平可增高

②血钙增高，血磷正常

③尿酸可增高

7.红细胞沉降率明显增高

需与此病鉴别诊断的常见疾病：

1.反应性浆细胞增多：感染性疾病的恢复期、（自身免疫性疾病）类风湿关节炎、急性风湿热、播散性红斑狼疮、过敏反应及肝硬化等

2.其他单克隆丙种球蛋白病

3.其他肿瘤

多发性骨髓瘤的其他类型：

1.骨髓浆细胞瘤弥漫型／多发性

2.髓外浆细胞瘤

3.浆细胞型白血病

4.非分泌型骨髓瘤

5.骨硬化性骨髓瘤

治疗

目的：延长寿命、缓解骨疼、提高生活质量

原则：

①无症状的MM或Durie-Salmon分期I期的患者——每3个月复查一次，直至出现症状

②有症状者——立即治疗：化疗+辅助对症治疗

（一）一般治疗

1.应尽量使患者能起床活动：因疼痛而影响患者活动时，可给舒止痛药——缓脱钙、保肾功

2.鼓励患者饮水，对脱水患者应补充液体，使每日尿量保持在1500ml以上——保肾功

3.其他：

①贫血——促红细胞生成素

②反复感染/危及生命——静脉用丙种球蛋白

③预防卡氏肺抱子菌肺炎、疱疹和真菌感染——大剂量地塞米松、接种流感和肺炎疫苗

④抗凝治疗——沙利度胺、来那度胺

（二）抗肿瘤治疗

1.策略：根据患者的年龄、一般状况、合并症等，分为适合移植患者和不适合移植患者两类

2.治疗：65岁以下，无严重并发症或合并疾病的初诊患者（适合治疗）→4～6个疗程不含烷化剂诱导缓解化疗→自体造血干细胞移植支持下的大剂量化疗→巩固和维持治疗

不适合治疗：巩固和维持治疗

1.化疗——个体化治疗

（1）目的：杀伤肿瘤细胞，降低M蛋白，使症状缓解或控制，生存期延长

（2）初诊拟行ASCT的MM者的诱导缓解化疗推荐使用含新药的两药/三药方案（VTD、VAD、TD、VCD、PAD、VRD、TAD、RD）

（3）常用：联合激素组成的MP方案——简单安全和有效的标准治疗方案

（4）其他：①MPT——患者生存获益；②M2——较复杂和更强的治疗方案

2.免疫调节剂

机制：靶向骨髓微环境中的瘤细胞，特别是能触发凋亡蛋白酶-8介导的凋亡，减少肿瘤细胞与骨髓基质细胞的结合，抑制骨髓分泌细胞因子（组成性分泌及因与骨髓瘤细胞结合而分泌），抑制血管生成，活化自身NK细胞、T细胞或二者

（1）沙利度胺（反应停）

①机制：减少患MM动物新生血管系统的凋亡，抑制血管生成

②毒性：镇静、便秘、感觉神经病变和深静脉血栓

③用量：50mg/日，睡前服用，每周增加50mg直至期望剂量值（100mg～200mg）

（2）来那度胺

①特点：对肿瘤坏死因子的抑制作用强于沙利度胺，其不良反也有不同，无明显神经系统副作用，但骨髓抑制较强。

②不良反应：血栓栓塞事件、骨髓抑制、皮疹与腹泻

3.蛋白酶体抑制剂

机制：针对骨髓微环境和瘤细胞的抗癌药物，可抑制包括细胞周期调节蛋白和周期素依耐性蛋白激酶抑制酶在内的多种蛋白酶的降解

代表药物：硼替唑米／万珂：抑制核因子的激话，抑制基质细胞旁分泌IL-6，诱导凋亡，逆转骨髓瘤细胞对激素、烷化剂和恩环类药物的耐药，降低血VEGF浓度和抑制其相关的血管生成作用。

4.大剂量化疗及骨髓或外周血干细胞移植

5.同种异基因骨髓移植

6.生物免疫治疗

（1）干扰素治疗：重组的α-干扰素有抑制肿瘤及增强免疫杀伤肿瘤细胞的作用

（2）单克隆抗体/树突状细胞治疗：针对分化末期B细胞的特异性抗体（人源化的HM1.24单抗）、针对IL-6的抗体、特异性的抗独特型的抗体和靶向的树突状细胞的治疗

（三）并发症的治疗

1.高钙血症（hypercalcemia）

①表现：恶心、呕吐、食欲缺乏、多尿、多饮、便秘、无力、昏迷

②治疗：给予等渗盐水水化、利尿、激素及双膦酸盐等

2.肾功能不全（renal dysfunction）——重预防

①维持患者足够的液体摄入量，保证其多尿状态（3g/L）

②高尿酸血症——别嘌呤醇治疗

③禁止静脉肾盂造影

④并发急性肾功能衰竭——血液透析

3.顽固性感染——抗生素（避免肾脏毒性的抗生素）

4.骨骼病变（bone disease）

①表现：骨质疏松、溶骨性破坏、病理性骨折

②鼓励患者活动，避免创伤

③姑息放疗——不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折／脊髓压迫

④手术——长骨病理性骨折、脊柱骨折压迫脊髓和脊柱不稳

5.高黏滞综合征（hyper-viscosity syndrome）

治疗关键：有效地去除/降低患者血清中单克隆性免疫球蛋白，降低黏滞度，改善微循环

辅助治疗：血浆置换

6.淀粉样变性——降低淀粉样前体层蛋白的产生

关于骨髓瘤干细胞移植肾功能不全和骨髓瘤干细胞移植后还要化疗吗的介绍到此就结束了，不知道你从中找到你需要的信息了吗 ？如果你还想了解更多这方面的信息，记得收藏关注本站。